این پرسشنامه شامل 71 جمله است که هر یک حالت ، عقیده ، یا تجربه ای را بیان می کند . خواهشمند است هر یک از این جمله ها را به دقت مطالعه کنید . موافقت خود را با پاسخ بله و در مربع خیر مخالفت خود را مشخص کنید.
توجه: اين پرسشنامه صرفا جنبه اطلاعرساني دارد و بديهي است با پر کردن آن نتيجهاي براي شما ارسال نخواهد شد.